护理动态
多发伤护理常规及健康教育
多发伤护理常规及健康教育
【概述】
多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤且至少有一处损伤是危及生命的。
【临床表现】
1．伤情复杂多变，多发伤伤情严重、变化快，其严重度不只是各专科损伤的简单相加。各部位创伤各有特点，且可相互掩盖，致某一部位的伤情表现不明显。
2. 休克发生率高。由于多发伤损伤范围广、创面大、失血多及隔离于第三间隙的液体量大，易发生低血容量性休克和创伤性休克，有时可与心源性休克（由于胸部外伤、心脏填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）同时存在。
3. 严重缺氧。多发伤早期低氧血症发生率高，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者。
4. 感染发生率高。创伤后机体的免疫功能受抑制，伤口污染严重，缺血后肠道粘膜屏障功能减退导致肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，病人感染发生率很高。且感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。
【评估要点】
1. 受伤原因、致伤物种类、受伤部位等；损伤程度及性质。
2. 生命体征，皮肤颜色、温度等末梢循环情况。
3. 气道是否通畅、呼吸情况。
4. 意识状态。
5. 四肢有无活动性出血，胸腹部是否存在伤口、有无闭合性内脏器官损伤。
6. 有无致命性损伤：张力性气胸、脑疝、上呼吸道梗阻、大出血等。
7. 各种实验室检查结果：血、尿检查，影像学检查，胸、腹穿刺检查等。
8. 心理及社会支持状况。
【护理诊断】
1. 体液不足：与创伤或失血过多有关。
2. 疼痛：与损伤致局部炎症反应或伤口感染有关。
3. 潜在并发症：感染、伤口出血。
4. 躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏有关。
5. 皮肤完整性受损 与致损伤因子致皮肤组织结构破坏有关。
【护理措施】
1. 执行危重症疾病一般护理常规。
2. 立即给予持续心电监护、血压、血氧饱和度监测，密切观察并记录病情及生命
体征的变化。留置导尿以观察并记录尿量、尿色等。备齐抢救仪器设备及药品，积极配合医生进行抢救。
3. 及时清理呼吸道异物或分泌物，保持通畅。给予氧气吸入，必要时建立人工气
道，呼吸机辅助呼吸。
4. 迅速建立两条有效的外周静脉通路或中心静脉通路，监测中心静脉压，合理补
充血容量，必要时给予输血，尽快恢复有效循环血量。
5. 查找失血原因，控制活动性出血，应在抗休克的同时做好术前准备。如怀疑是
内出血引起的休克，应在抗休克的同时紧急手术。
6. 保持各引流管通畅，注意引流液的颜色、性质及量，准确记录出入量。
7. 遵医嘱应用止痛剂，缓解患者疼痛。观察用药效果。
8. 清醒患者及时给予沟通交流，合理解释病情，取得患者及家属的信任。
9. 各器官损伤的急救护理
（1） 颅脑损伤：应注意观察意识瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱静脉快速输入
20%甘露醇、地塞米松。颅内血肿要迅速做好术前准备。
（2） 血气胸应尽快配合医师放置胸腔闭式引流；张力性气胸应迅速在锁骨中线第
二肋间行粗针头穿刺减压；开放性气胸应立即用无菌敷料闭合胸壁创面，对有反常呼吸的患者，用棉垫加压固定胸壁。
（3） 腹部损伤：配合医师行腹腔穿刺、床边B超、腹部CT；准备行剖腹探查术
的患者积极做好术前准备；腹部有开放性伤口，局部做清创处理，以无菌敷料覆盖，严禁脱出的内脏还纳腹腔，可用大块无菌敷料覆盖；留置尿管，观察有无泌尿系统损伤、观察循环灌注情况等。
（4） 骨与关节损伤：妥善包扎固定，做好术前准备。
【健康教育】
1. 执行危重症疾病一般健康教育。
2. 对颅底骨折患者出现脑脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。处置时严格无菌操
作。
3. 指导有胸腔闭式引流的患者进行有效的腹式呼吸或深呼吸。
4. 对腹部损伤的患者告知插胃管、尿管的意义，加强与患者的沟通交流，解除恐惧心理。
5. 向肢体骨折的患者，解释肢体固定的必要性，安慰患者，鼓励其配合治疗。
【概述】
多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤且至少有一处损伤是危及生命的。
【临床表现】
1．伤情复杂多变，多发伤伤情严重、变化快，其严重度不只是各专科损伤的简单相加。各部位创伤各有特点，且可相互掩盖，致某一部位的伤情表现不明显。
2. 休克发生率高。由于多发伤损伤范围广、创面大、失血多及隔离于第三间隙的液体量大，易发生低血容量性休克和创伤性休克，有时可与心源性休克（由于胸部外伤、心脏填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）同时存在。
3. 严重缺氧。多发伤早期低氧血症发生率高，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者。
4. 感染发生率高。创伤后机体的免疫功能受抑制，伤口污染严重，缺血后肠道粘膜屏障功能减退导致肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，病人感染发生率很高。且感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。
【评估要点】
1. 受伤原因、致伤物种类、受伤部位等；损伤程度及性质。
2. 生命体征，皮肤颜色、温度等末梢循环情况。
3. 气道是否通畅、呼吸情况。
4. 意识状态。
5. 四肢有无活动性出血，胸腹部是否存在伤口、有无闭合性内脏器官损伤。
6. 有无致命性损伤：张力性气胸、脑疝、上呼吸道梗阻、大出血等。
7. 各种实验室检查结果：血、尿检查，影像学检查，胸、腹穿刺检查等。
8. 心理及社会支持状况。
【护理诊断】
1. 体液不足：与创伤或失血过多有关。
2. 疼痛：与损伤致局部炎症反应或伤口感染有关。
3. 潜在并发症：感染、伤口出血。
4. 躯体移动障碍：与躯体或肢体受伤、组织结构破坏有关。
5. 皮肤完整性受损 与致损伤因子致皮肤组织结构破坏有关。
【护理措施】
1. 执行危重症疾病一般护理常规。
2. 立即给予持续心电监护、血压、血氧饱和度监测，密切观察并记录病情及生命
体征的变化。留置导尿以观察并记录尿量、尿色等。备齐抢救仪器设备及药品，积极配合医生进行抢救。
3. 及时清理呼吸道异物或分泌物，保持通畅。给予氧气吸入，必要时建立人工气
道，呼吸机辅助呼吸。
4. 迅速建立两条有效的外周静脉通路或中心静脉通路，监测中心静脉压，合理补
充血容量，必要时给予输血，尽快恢复有效循环血量。
5. 查找失血原因，控制活动性出血，应在抗休克的同时做好术前准备。如怀疑是
内出血引起的休克，应在抗休克的同时紧急手术。
6. 保持各引流管通畅，注意引流液的颜色、性质及量，准确记录出入量。
7. 遵医嘱应用止痛剂，缓解患者疼痛。观察用药效果。
8. 清醒患者及时给予沟通交流，合理解释病情，取得患者及家属的信任。
9. 各器官损伤的急救护理
（1） 颅脑损伤：应注意观察意识瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱静脉快速输入
20%甘露醇、地塞米松。颅内血肿要迅速做好术前准备。
（2） 血气胸应尽快配合医师放置胸腔闭式引流；张力性气胸应迅速在锁骨中线第
二肋间行粗针头穿刺减压；开放性气胸应立即用无菌敷料闭合胸壁创面，对有反常呼吸的患者，用棉垫加压固定胸壁。
（3） 腹部损伤：配合医师行腹腔穿刺、床边B超、腹部CT；准备行剖腹探查术
的患者积极做好术前准备；腹部有开放性伤口，局部做清创处理，以无菌敷料覆盖，严禁脱出的内脏还纳腹腔，可用大块无菌敷料覆盖；留置尿管，观察有无泌尿系统损伤、观察循环灌注情况等。
（4） 骨与关节损伤：妥善包扎固定，做好术前准备。
【健康教育】
1. 执行危重症疾病一般健康教育。
2. 对颅底骨折患者出现脑脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。处置时严格无菌操
作。
3. 指导有胸腔闭式引流的患者进行有效的腹式呼吸或深呼吸。
4. 对腹部损伤的患者告知插胃管、尿管的意义，加强与患者的沟通交流，解除恐惧心理。
5. 向肢体骨折的患者，解释肢体固定的必要性，安慰患者，鼓励其配合治疗。
冀公网安备 13090202000217号
