成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南

1. 疼痛与止痛

a 疼痛的发病率

i.成年内科、外科、创伤ICU患者常规经历疼痛，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）。

ii.疼痛在成年心外科很常见，治疗不当；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）。

iii.手术疼痛在成人ICU常见（B）。

b疼痛评估

i.我们推荐对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B）。

ii.行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于内科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛评分来监测疼痛。

iii.我们不建议在成人ICU患者单用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛评分）检测疼痛（-2C）。

iv.我们建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）。

c疼痛的治疗

i.我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。

ii.我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）。

iii.我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。

iv.所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。

v.我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。

vi.我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）。

vii.我们推荐对于腹部主动脉瘤术后患者应用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）。

viii.对于腹部主动脉瘤术后患者的止痛，应用腰段硬膜外麻醉，还是肠外阿片类药物，我们没有任何推荐意见，因为对此人群腰段硬膜外麻醉比较肠外阿片类药物缺乏更佳的受益（0，A）。

ix.对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，我们没有推荐意见，因为对此类患者，止痛的用药方式之间的依据不充分并存在着相互矛盾（0，B）。

x.我们建议对于创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）。

xi.对于内科ICU患者，使用轴索/局部止痛，还是使用全身止疼，我们没有推荐意见，因为对此类患者人群缺乏依据（0, No Evidence）。

2. 躁动与镇静

a. 镇静深度与临床结局

i. 在成人ICU患者保持轻度镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）（B）。

ii. 保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）。

iii.对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）。

iv.我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）。

b. 监测镇静深度与脑功能

i. Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。

ii. 我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位[AEPs], 脑电双频指数[BIS], 麻醉趋势指数[NI], 病人状态指数[PSI], 状态熵[SE]）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（-1B）。

iii.我们建议在应用肌松药物的成人ICU患者使用客观脑功能监测（如：AEPs, BIS,NI, PSI, 或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）。

iv.我们推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）。

c. 镇静药物的选择

i. 我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。

3. 谵妄

a. 与谵妄相关的结局

i.谵妄与成人ICU死亡率增加有关（A）。

ii. 谵妄与成人ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）。

iii. 谵妄与成人ICU患者住ICU后认知障碍有关（B）。

b.

i.我们推荐在成人ICU患者常规监测谵妄（+1B）。

ii. ICU混淆检测方法（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）。

iii. 在成人ICU临床实践中常规监测谵妄是可行的（B）。

c. 谵妄危险因素

i.4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关：已经存在的痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重（B）.

ii. 昏迷时ICU患者发生谵妄是独立危险因素（B）。

iii. 关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据（B）。

iv. 苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。

v. 关于丙泊酚应用于成人ICU发生谵妄的相关性目前依据不充分（C）。

vi. 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）。

d. 谵妄预防

i.我们推荐在成人ICU患者在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）.

ii. 我们不推荐在成人ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为在此类患者没有明确的依据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）。

iii. 我们不推荐在成人ICU患者使用药物与非药物的联合预防谵妄的方案，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）。

iv. 我们不建议在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C）。

v. 关于在成人ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，我们没有推荐意见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）。

e. 谵妄的治疗

i.在成人ICU患者使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence）。

ii. 非典型抗精神病药物可能缩短成人ICU患者谵妄的持续时间（C）。

iii. 我们不推荐在成人ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间（-1B）。

iv. 我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）。

v. 我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。

4. 处理疼痛、躁动、谵妄并改善ICU治疗结局的策略

a. 对于机械通气的成人ICU患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平，我们对此二项均推荐（+1B）。

b. 我们建议在成人ICU机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）。

c. 我们推荐在成人ICU通过改善患者环境，降低光、噪声、集中病人处理活动、减少夜间刺激，等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（+1C）。

d. 在成人ICU机械通气的患者，是否使用特定的通气模式，我们没有推荐意见。对于这种干预的真实性没有充分的依据（No Evidence）。

e. 我们推荐多学科的ICU团队的工作人员培训、预先印制的或计算机化的规范和医嘱表格、保证质量的ICU查房清单，来辅助成人ICU疼痛、躁动、谵妄处理指南或规范的应用（+1B）。

心理测量分析

该指南中包括的陈述与推荐意见是关于很多床边行为检测工具的，这些工具用于：1）检测与评价疼痛，2）检测镇静的深度与躁动的程度，3）在不能明确沟通的成人重症患者检测谵妄。目前，一种心理测量特性的比较评估（即：可靠性与真实性）以及这些工具在ICU患者应用的可行性，尚未见报道。评分可靠性是指用一种评分反复不断复制疼痛、镇静、谵妄计分（测试-再测试可靠性），或由不同的评估人计分（评估人之间可靠性）（48）。真实性是指可以根据测试或评分得出结论（即：一种谵妄检测工具是否真的能够检测出谵妄？）（49）。内容、标准、判别分析验证是真实性检测的特定策略。一项评估工具在指定的环境中用于特定的目的和人群时既是可靠的也是有效的（48，49）。可行性指的是临床医生可以很容易的在临床环境中用这些量表进于特定项目的测量。（例如，在ICU）

疼痛和焦虑

ICU患者疼痛发生率：国际疼痛研究协会定义疼痛为“一个不愉快的感觉和与实际的或潜在的组织损伤相关的情绪体验，或就针对这样的损伤进行的描述”（51）。这个定义突出了疼痛本身的特性，并表明只有当人们自己亲身经历的时候才能描述呈现出来。大部分危重患者他们在ICU里面的时候可能都将会经历疼痛（52），并且也都认为疼痛是紧张的主要来源。（53-56）。然而，由于意识水平的改变，或使用机械通气仪器，或高剂量的镇静药物亦或者神经肌肉阻断剂（57），许多危重患者可能都无法描述他们自己的疼痛（或口头表达或用其他方式符号等）。然而，能够可靠的评估患者的疼痛是有效的治疗疼痛的基础。国际疼痛研究协会也称“无法进行口头沟通的患者并不能否定他正在经历痛苦的可能性和需要适当的缓解疼痛的治疗”（58）。因此，临床医生必须能够使用适应于患者沟通能力减弱的评估方法可靠地检测疼痛。在这种情况下，只要他们的运动功能是完好的，临床医生应考虑患者的行为反应作为疼痛的替代测量措施（59）。首先要考虑的是危重成年患者疼痛的检测、量化和管理，这也已经成为科研课题研究了20多年（60）。尽管如此，在内科和外科ICU患者中重度疼痛的发生率仍达50%或更高（61，62）。

除了经历休息时疼痛和相关手术、创伤、烧伤、或癌症的疼痛（61）,患者也经历手术相关性疼痛（63—70）。这在由卫生保健政策和研究代理机构在20年前发表在急性疼痛管理上的第一个实践指南中提出并强调过（71）。手术相关性疼痛是普遍存在的, 手术相关性疼痛的不充分治疗过程给许多ICU患者留下一个重要的问题（68）。

疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面后果在ICU患者是显著和持久的。多年来ICU患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡眠不足的主要原因（72）。最近，对已出ICU但仍在住院的患者的研究显示82%（n=75）（56）的患者记得在ICU期间经历气管插管的疼痛与不适，有77%（n=93）的患者记得中度到重度疼痛的经历（73）。从ICU出来一周以后，82%（n=120）的心脏手术患者叙述说疼痛是在ICU住院期间最普遍的令人不快的记忆，6个月以后，仍有38%的患者认为疼痛是他们在ICU里的最不快的回忆（74）。Granja和他的同事们（75）指出在ICU住院6个月后17%（n=313）的患者记得经历剧痛，18%的患者存在高风险发展创伤后应激障碍（PTSD）。Schelling和他的同事们（25）对曾因急性呼吸窘迫综合征在ICU接受过治疗的80例患者进行了一项长期随访（中位数，4年）调查研究。和正常对照组相比，在ICU期间有过疼痛记忆和其他不愉快的状况的内科和外科患者有较高（38%）的慢性疼痛发生率以及PTSD综合症（27%），和较低的健康相关生活质量（21%）。

疼痛诱发的压力反应会对ICU患者造成不良的后果。循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压（76）。疼痛引发的其他反应包括代谢亢进导致的高血糖、脂类分解和肌肉分解提供蛋白质基质（77）。高代谢和低氧血症也可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险。疼痛抑制自然杀伤细胞的活性（78，79），免疫系统的一个关键功能，同时减少细胞毒性T细胞的数量以及降低噬中性粒细胞的噬菌活性（80）。急性疼痛可能是发展使人衰弱的慢性病，持久的、经常性神经性疼痛的最大的风险因素（81）。在ICU成年患者为减轻的疼痛普遍存在，并且短期和长期的结果都远非良性。要充分的认识和治疗这些患者的疼痛需要集中大量精力。

ICU患者的疼痛评估:危重患者疼痛的治疗取决于临床医生通过执行一个可重复疼痛评估，并随时间监测患者的反应来确定适当的治疗方法从而干预治疗疼痛的能力。患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。Chanques和他的同事们（82）对超过100例的ICU患者进行包含五个疼痛强度的量表评定证明量表的数值形象化的横向放大0—10倍是最有效的和可行的。然而当危重患者不能自述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有组织的、有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛（83）。用一种有效的和可重复的方式常规并反复评估ICU患者的疼痛是最基本的。虽然没有能显示疼痛客观存在的显示器，但存在有效的和可靠的床旁疼痛评估工具，这些工具主要集中在把患者的行为作为疼痛存在的指标。尽管行为疼痛评估工具的综述已经发表过，但是对这些评估工具在ICU患者身上的发展、验证和应用还需要进一步的探讨（50，84）。一个关于疼痛量表的心理测量学特性（即效度和信度）和项目选择过程的详细的、系统的综述可以鼓励临床医生应用这一量表并规范他们在ICU患者的使用。最近研究表明实施行为疼痛测量可以改善ICU疼痛管理和临床预后，包括更好的使用止痛剂和镇静剂，缩短机械通气的时间和在ICU住院的时间（2，3，85）。

疼痛的治疗。阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼（表3）（62）。对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性（52）.对ICU患者通常应避免使用派替啶，因为它有潜在的神经毒性作用（52）。

一些其他类型的止痛剂或疼痛调节药物，如局部麻醉药（如布比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药物的需求（表4）。然而，作为危重患者疼痛管理的唯一替代药剂它们的安全系数和真实性还没有充分的研究过。从非ICU患者研究推测出的药物治疗原则可能并不适用于危重患者的治疗（52）。静脉注射对乙酰氨基酚最近已经批准在美国使用，并且在外科ICU患者术后疼痛或者心脏手术后的疼痛时联合阿片类药物应用已被证明是安全和有效的（80，86—89）.神经性疼痛，单独应用阿片类药物后治疗不当，具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的ICU患者可以口服加巴喷丁和卡马西平治疗（90，91）。

镇痛药定量的给药方法是另一种可考虑的治疗方式。选择间断还是连续静脉注射的方法依赖于药物的药代动力学，疼痛发生的频率和严重程度，和/或者患者的心理状态（92）。肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的患者。局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于选定手术的患者的术后止痛（93，94）。

补充说一下，疼痛管理的非药理学干预，比如音乐疗法和放松技巧，

也许可以起到减少阿片类药用药和增强镇痛的作用，这些方法成本低，操作简单也很安全。尽管对ICU患者疼痛管理的多模式方法曾经有提到过，但是对这些患者进行有效的非药理学干预的实验研究结果几乎没有发表过（52，95）。

疼痛一般发生在成人ICU患者，不管他们的入院诊断是什么。疼痛会阻止患者配合ICU的护理（例如早期动员，脱离机械通气）。因此，临床医生应经常反复评估患者的疼痛和仔细测定止痛药的干预剂量，以防止由于不充足或过度使用止痛剂治疗带来的潜在负面结果。临床医生应对所有的危重患者执行常规和重复的疼痛评估，根据患者自己的叙述或系统的应用行为测量措施。早期识别和治疗疼痛能促进疼痛管理，而不是等待直到疼痛变得更加严重（52）。

疼痛和止痛：问题，陈述和建议

躁动和镇静

镇静指征：躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果。因此ICU患者镇静显得较为重要。镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，诸如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。因此使用镇静之前，使患者舒适，减轻焦虑，并使用序贯镇静方案。滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤醒并遵嘱简单动作) 和深度镇静(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多个中心证实有害。

利用镇静评分制定镇静方案，尽可能减少镇静药物的使用。使用非苯二氮卓类药物来改善预后，包括缩短机械通气时间和ICU滞留时间，减少谵妄和认知功能障碍的发生。

临床使用药物

已知常规使用苯二氮卓类药物和丙泊酚作用首选ICU 镇静药物。2002年指南将咪达唑仑作为短期镇静药物，将劳拉西泮作为长期镇静使用药物。近年来咪达唑仑和丙泊酚仍然是ICU 镇静的首选，劳拉西泮用量逐渐下降，巴比妥类、安定和氯胺酮用量很少。右美托咪定在2002年指南发布后不久上市，目前已经作为常规药物。

苯二氮卓类药物：

是脑GABAa受体激动剂。具有抗焦虑，遗忘，镇静，催眠和抗惊厥作用。遗忘作用可在镇静作用消失后发生。劳拉西泮镇静作用强于咪达唑仑，两者又都强于安定。咪达唑仑和安定较劳拉西泮易溶于水，因此起效更快，分布更广。老年患者对苯二氮卓类敏感，容易发生低血压和呼吸抑制，尤其在心肺功能差的患者更易发生。长期应用能导致药物耐受性增加。

所有苯二氮卓类药物经过肝脏代谢，因此肝功能不全的患者清除减少。老年患者，同时使用P450酶抑制剂和葡萄糖醛酸酶抑制剂的患者清除减少明显。肾功能不全的患者反复给药可导致其活性代谢产物蓄积。苯二氮卓类药物清除能力随年龄增加而下降，因此高龄患者，肝肾功能不全的患者反复使用可导致在外周组织蓄积饱和，停药后可能导致紧急状况的发生。劳拉西泮由于强大的镇静作用而且半衰期长清除慢，劳拉西泮用于短期镇静(1~2天)的风险明显高于咪达唑仑，但是咪达唑仑使用的个体差异大，其唤醒时间也较劳拉西泮长。安定易在肾功能不全的患者外周组织蓄积而导致作用时间延长。

和劳拉西泮类似衍生物的还有丙烯乙二醇，其代谢酸性产物可导致严重的肾损伤，因此劳拉西泮的肾毒性也需考虑。现有证据表明 1mg/kg 的剂量可导致类似丙烯乙二醇的肾毒性。

丙泊酚：丙泊酚是一个第IV代镇静剂，它与中枢神经系统内能干扰神经传导的多种受体有关，这些受体包括GABA_A，甘氨酸、烟碱和M1毒蕈样受体。丙泊芬有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛、止吐和抗惊厥的作用，但是没有止痛的效应。对ICU的患者来说，较轻的镇静作用水平上，丙泊酚的镇痛作用要比苯二氮卓类药物小。丙泊酚具有较好的脂溶性，能快速透过血脑屏障，所以其镇静作用起效较快。由于其脂溶性较高，丙泊酚还能快速在外周重新分布。快速肝脏内外代谢双重作用导致丙泊酚能快速起效，效果也能迅速消失。

由于其短时间的镇静效应，丙泊酚对需要经常被唤醒做神经系统评估的患者有用，也适用于日常需要打断的镇静治疗方案。然而，长期的丙泊酚