科研项目
急性有机磷农药中毒的治疗现状
急性有机磷农药中毒的治疗现状
我国农药中毒发生率占我国整个中毒之首，50％以上是急性有机磷农药中毒(acute organophosphateinsecticides poisoning，AOPP)，AOPP病情发展迅速，死亡率在10％以上，AOPP标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施，熟练及正确的了解有机磷农药中毒的救治特点对降低AOPP病死率有很大帮助，现简述如下。
1一般处理：
1.1 立即脱离中毒环境，阻止毒物进一步吸收。用清水、生理盐水或肥皂水(敌百虫中毒时禁用)清洗污染的皮肤、毛发，手部剪指甲。
1.2 催吐：应在现场或抢救车上立即进行。对于出现意识障碍，患者无法配合时，不应催吐。催吐时避免头后仰，严防窒息。
1.3 洗胃：中毒6h内洗胃最好，但石汉文、田英平等学者认为，凡口服有机磷农药中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均需要彻底洗胃 [2]。重度昏迷伴呼吸衰竭的患者，应先行气管插管，然后再下胃管洗胃，对于极重症中毒，可行剖腹洗胃。常规洗胃后保留胃管，洗胃q1~2h,，逐渐过度到q3~4h。总洗胃时间在3~5天。
1.4 导泻：洗胃后注入20％甘露醇250 ml或50％硫酸钠40～60 ml导泻，可减少毒物吸收、促进毒物排泄。
2 特效解毒药的应用：
胆碱能受体阻断剂和胆碱酯酶复能剂是目前治疗AOPP最重要的方法。特效解毒药物应与洗胃同时进行。
2.1 抗胆碱药
2.1.1作用机理
阿托品（atropine At）是周围作用较强的抗胆碱药，它能有效地同乙酰胆碱(ACh)争夺胆碱能受体(AChR)，拮抗ACh对副交感神经和中枢神经系统的作用，消除和减轻毒蕈碱样症状（M症状）和中枢神经系统症状，解除平滑肌的痉挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，防止肺水肿、呼吸衰竭的发生，且能兴奋呼吸中枢，对抗呼吸中枢的抑制。
2.1.2阿托品使用原则
新疗法阿托品的使用原则为早期、适量、迅速达到“阿托品化”，后期应用适量阿托品维持的原则。有学者报道，阿托品化时间2h病死率为4．69％，≤6h为10．38％，≤12h为14．41％，>12h为23．08％[5]。可见，阿托品化时间出现越早，病死率越低。阿托品用法为：轻度中毒首剂给予1~4mg，中度中毒首剂给予4~10mg，重度中毒首剂给予10~20mg，15~30min观察一次，判断是否达到阿托品化，如未出现阿托品化表现，重复应用阿托品剂量为首剂的一半，直至达到阿托品化，随时观察，不定期应用小剂量阿托品维持阿托品化。阿托品化后不应停药过早，应使ChE的活力稳定在正常值的60%以上，急性期症状消失，方可停药观察，以防止反跳。
2.1.3阿托品化与阿托品中毒
在AOPP救治中，用药原则应以复能剂为主（治本药），抗胆碱药为辅（治标药），要“标本兼治”。但应用阿托品辅以短期(72h)应用复能剂(解磷定、氯磷定等)，一度成为AOPP的标准治疗，出现了阿托品应用“宁多勿少”的现象。有学者统计，AOPP死亡总数中60％是死于阿托品中毒[6]，阿托品中毒与呼吸衰竭发生率、高死亡率密切相关[7]，所以我们要及时鉴别阿托品化和阿托品中毒。
阿托品化的主要指标为：心率90~130次/分；体温37.3~37.5℃；瞳孔0.4~.05mm；口干、皮肤干燥、灼热、面色潮红、肺部啰音减少或消失；血压稳定；意识状态好转等。其中口干、皮肤黏膜干燥，心率增快相对不易变化，为目前临床推荐的新的判断标准。
阿托品过量的临床表现有：心率超过140次/分，高热，体温大于39.0℃，瞳孔极度散大，病人出现谵妄、躁动、皮肤潮红等阿托品化现象后转为出现昏睡直至昏迷。或出现语言不清、狂躁、阵发性强制性抽搐、心动过速甚至发生室颤。
中毒早期及时足量应用阿托品以迅速达阿托品化，后期当氯磷定应用足量后要及时减量，因为氯磷定能增加阿托品药效，使其毒性增强，总之阿托品应用要本着“早期不能少，后期避免多的”原则。
2.1.4长托宁使用原则
盐酸戊乙奎醚(penequinine hydrochloride, PCHE；又称长托宁)，是一种新型的具有选择性作用的抗胆碱药，其特点为对中枢M、N受体和外周M受体均有作用，对心脏（M2受体）作用极弱，对心率影响小，生物半衰期约6～8 h，用量小，用药次数少。长托宁应肌注，给药方法见表1。长托宁对中毒酶和外周N受体无作用，同阿托品一样，也要与复能剂配伍使用。
表1 长托宁使用剂量表
中毒程度 | 首量(mg） | 重复量(mg） | 维持量(mg） | 总量(mg） |
轻度 | 1.0～2.0 | —— | —— | 2.0～5.0 |
中度 | 2.0～4.0 | 1.0～2.0 | 0.5～1.0 | 6.0 |
重度 | 4.0～6.0 | 2.0 | 0.5～1.0 | 12.0 |
注：重复用药剂量在30min后，长托宁足量的标准为：口干，皮肤干燥，分泌物减少或消失。
重用复能剂辅以适量阿托品的新疗法，中毒24小时之内应用足量阿托品以迅速达“阿托品化”，坚持依照传统阿托品化的标准(瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤黏膜干燥、口干、肺部啰音消失、心率增快至100～120次/分)，在急性期过后（阿托品化后），以氯磷定和盐酸戊乙奎醚(长托宁)为主要药物，重用复能剂，并依据新近阿托品化标准(口腔、皮肤黏膜干燥、心率90～100次／分)用药，是我国正在推广中的方法。
2.2 胆碱酯酶复能剂
目前最常用的是氯磷定。新疗法氯磷定的使用原则为早期、足量、足疗程，以重用复能剂为主。有机磷农药与乙酰胆碱酯酶(AChE)形成磷酰化ChE，随着时间的推移，其磷酰基的部分基团脱落(脱烷基反应)，失去重活化的能力，成为“老化酶”，酶一旦老化，肟类复能剂就无法使之再复活。各有机磷农药中毒酶“老化时间”约为24～36h，所以复能剂要在48h之内使用。传统的治疗方法复能剂应用不超过72小时，事实上，由于有机磷农药不同品种和毒代动力学特点的不同，以及毒物贮存库(胃肠粘膜、脂肪组织)储存和毒物再释放的存在，加之大剂量中毒后血液中未代谢完全的，大大延长了有机磷排出体外的时间，血液和组织中的游离有机磷可以存在数天甚至数十天，且有些有机磷是代谢活化，存在肝肠循环，也使有机磷农药不断地循环于体内，从而不断形成中毒酶，此外，加之肟类化台物的ChE的非重活化效应，所以复能剂不能停药过早，更不能只限定在48～72h。“足量”应用，是因为复能剂与中毒酶的磷酰基结合，是一分子复能剂对一分子中毒酶的生化反应，然后释放出ChE，如果用量不足，或者初始就静脉滴注（速度慢、半衰期短、排泄快），不能达到有效血药浓度（4mg/L），会影响对中毒酶的复能，所以要足量使用。
氯磷定肌注1～2分钟开始起效，t1/2为1.0～1.5h。氯磷定的用法见表2[14]。
表2 氯磷定使用剂量表
中毒程度 | 首量(g) | 重复量(g) | 间隔时间和使用次数 |
轻度 | 0.5～l.0g | 0.5～l.0g | q6h |
中度 | 1.0～2.0g | l.0g | q2h×2，后q4h |
重度 | 2.0～3.0g | l.0g | q 1h×2，后q4h |
注：24h后根据血清ChE活力调整，中重度中毒烟碱症状消失、全血ChE升至正常范围后再小剂量应用2～3天。
极危重症患者出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭时，采用氯磷定突击疗法，多部位肌肉注射，即1g肌注，g1h×3 ，接着1g肌注，q 2hx 3，再1g肌注，q3h×3，以后改为q 4～6h直到24 h，全日不超过12 g，第2日起1g肌注，q 4～6 h×2～3 d为一疗程，以后视情况而定。新疗法采用重用复能剂氯磷定，足量、足疗程，直至急性症状消失、全血胆碱酯酶活力升至正常范围后再小剂量应用2～3天，重度中毒疗程要在7天以上。肟类重活化剂应用不足，使体内处于长期的低酶状态，不仅可引起“反跳”，而且可以导致呼吸肌麻痹，拖延了治愈时间和增加了病死率。
3 血液灌流
血液灌流(hemoperfusionHP) 技术是目前救治AOPP较理想的方法之一，对于危重症中毒患者，HP治疗可作为首选。有机磷农药中的杂质、溶媒及添加剂如三烷基硫代磷酸酯、苯、酚、甲醇等的毒性也不可忽视。HP能迅速、有效清除血液中有机磷农药以及其中杂质，阻滞有机磷农药与胆碱酯酶进一步结合，此外，HP还能抑制血清炎性因子释放，减少并发症[19]。由于有机磷化合物在体内可再次重新分布释放入血，重症患者需再次或行第三次HP治疗。对于存在水电解质、酸碱平衡紊乱的患者可联合血液透析（HD）或滤过（HF）治疗。对于存在全身炎症反应（SIRS）、多脏器功能障碍（MODS）或血流动力学不稳定患者，需行连续性血液净化治疗。
4 对症治疗：
重点应维持正常的心肺功能．保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用机械通气。对于出现意识障碍、血氧饱和度下降者，尽早人工辅助通气。对肺水肿者，在应用解毒药的同时给予利尿剂、糖皮质激素，脑水肿者用脱水剂甘露醇、甘油果糖等，休克者给予补液、应用血管活性药物，出现心律失常时给予抗心律失常药。同时给予保护脏器功能等内科综合治疗，监测胆碱酯酶等。
冀公网安备 13090202000217号
