科研项目
学龄儿童ADHD临床实践指南(第一部分)
学龄儿童ADHD临床实践指南(第一部分)
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会
AAP ADHD小组委员会的组成
美国儿科学会（AAP）质量改善委员会负责人员的挑选，成立一个不同领域专家组成的注意力缺陷多动障碍（ADHD）小组委员会。
其人员组成包括：儿科专家、神经疾病学、心理学、儿童精神病学、儿童发育及教育等领域的专家，以及流行病和儿科临床领域的专家。
ADHD诊疗指南提出的工作基础
ADHD小组委员会在2年内进行多次一起讨论，回顾目前关于ADHD诊疗的基本文献（通过检索medline，psyc-INFP数据库、查找综述文章列出的参考文献、评定量表手册以及小组委员会认可的文章，完成文献搜集工作，选择范围仅包括1980-1997年以英文发表的文献，研究对象限于6-12岁的儿童。），并设计一系列问题，以引导对社区和基层医疗机构中ADHD患病率、合并疾病发病率和几种诊断方法和技术的应用进行循证医学研究。在其研究结果的基础上形成本指南。
指南中提出的建议都是以最佳数据为基础的。小组委员会对建议所根据的质量和推荐的程度进行评级。
质量证据的分级为三等：好、中、差。
建议推荐的程度也为三等：强烈推荐：有优质科学证据、或专家高度共识较强推荐：较好质量的证据、或专家共识一般推荐：更低质量的证据、或专家共识
临床诊疗指南第一部分：
儿童ADHD的诊断与评价
美国儿科学会注意缺陷多动障碍小组委员会
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000：105（5）；1158-70注意缺陷多动障碍（ADHD）
ADHD 的核心症状包括注意缺陷、多动和冲动。于儿童期发病，但青春期（40%-70%）和成人期（30%-50）后仍可表现出相应症状。
是儿童最常见的神经行为障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性健康问题之一，可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差；与家庭成员和同龄儿童关系紧张及缺少自尊。
危害：低职业、低收入，物质滥用，反社会人格的高危人群。
儿童ADHD的诊断与评价
推荐1：6-12岁儿童，若有注意力缺陷、多动、易冲动、学习成绩较差或行为异常，则医生应该考虑进行ADHD评价。
证据等级：好； 推荐强度：强烈推荐
全科医生对儿童的评价包括：标准病史和体格检查；神经检查；家庭评价（通过交谈或使用ADHD特异性量表）；学校评价（使用教师用ADHD特异性量表）。
在临床诊室需注意：
缺乏家庭和学校环境压力干扰的临床诊室，患儿的症状可能并不明显。
一些问题有助于强化对ADHD的重视，并作为筛查的手段。
您的孩子在学校表现怎么样？
您或老师发现孩子在学习上有任何困难吗？
您的孩子在学校快乐吗？
您对孩子在学校、家庭或与朋友玩耍时的行为感到担忧吗？
您的孩子完成课堂或家庭作业有困难吗？
ADHD诊断标准
A 1或2
1）6项（或更多）以下注意力缺陷症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步
经常无法关注细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意。
完成任务或玩耍时常常难以维持注意力。
与人交流时常常难以倾听。
常常难以组织任务或活动。
常常逃避、不喜欢或不愿从事需长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业）。
常常在完成任务或活动时丢三落西。
常常很容易被外来刺激分散精力。
日常活动中常常健忘。
2、6项（或更多）以多动-冲动症状持续至少6个月，影响到患者的适应性，并与发育水平不同步。
多动
在座位上常常手脚多动。
在课常或其他要求保持坐位的场合常常离开座位。
常常在不适当的场合四处跑动或攀爬。
常常非常忙碌。
常常言语过多。
冲动
常常在问完问题之前即抢先作出未经思考的回答。
常常难以等待按顺序做事情。
常常干扰或强迫他人。
7岁前即产生某些影响功能的多动-冲动或注意力缺陷症状。
某些症状至少在两种环境中出现。
必须有明确的证确可以证明对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。
出现不仅仅见于广泛的发育障碍、精神分裂或其他精神疾病的症状，且不被另一种精神疾病更好的解释。
推荐2：对儿童ADHD的诊断要求满足DSM-IV标准
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
DSM-IV标准定义了ADHD的3个亚型
注意力缺陷为主型ADHD（ADHD/I，满足9项注意力缺陷型行为中的至少6项）
多动-冲动为主型ADHD（ADHD/HI，满足9项多动-冲动型行为中至少6项）
混合型ADHD（ADHD/C，9项注意力缺陷型及多动-冲动型行为中均至少满足6项）
满足ADHD行为症状诊断标准但证实没有功能缺陷的儿童不符合ADHD诊断
患者7岁之前即产生多动-冲动或注意缺陷症状。
ADHD的某些症状应该在两个或更多环境中（如家庭和学校）均有出现，且持续至少6个月。
必须有明确证据证明，相关行为对社会、学校或职业功能产生有临床意义的损害。
除外广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神疾病的症状，且不能被另一种精神疾病更好解释（如情绪障碍、焦虑症或人格障碍）。
当遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题时…
老师、家长和儿童健康专家常常会遇到并不能完全满足DSM-IV诊断标准的多动、冲动和注意力等儿童行为问题。
全科医师诊断和统计手册（DSM-PC）儿童和青少年分册为更常见的儿童行为问题提供了相关指导建议。
推荐3：对ADHD的评价要求有来自家长或监护人的直接证据，包括各种环境下ADHD的核心症状、发病年龄、症状持续时间和功能损害程度。
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
医生通过与家长交谈或采用家长ADHD特异性量表获得信息。
研究显示，在对ADHD儿童与年龄匹配的正常儿童进行鉴别时ADHD特异性调查问卷和量表的优势比大于3、0（灵敏度和特异性大于94%）可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD.
推荐3A、3B
推荐3A：当对儿童进行ADHD评价时，量表的使用应根据临床情况进行选择（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）
与ADHD特异性量表不同，非特异性综合问卷无法良好鉴别儿童是否有ADHD.
推荐3B：在诊断儿童ADHD时不推荐使用一般性量表，尽管其可能有其他方面的应用价值，（证据等级：好；推荐强度：强烈推荐）
为了对ADHD儿童与其他具有不同行为或学校问题的儿童进行鉴别，还需要对ADHD特异性和综合量表的儿科应用进行更多研究。
推荐4：评价ADHD要求有直接来自老师（或学校的其他职业人员）的证据。
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
医生通过与教师交谈或采用教师ADHD特异性量表获得信息。
研究显示：教师用ADHD特异性量表可以准确鉴别儿童是否可诊断ADHD（灵敏度和特异度大于94%）。
诊断儿童ADHD时不推荐使用教师用综合问卷和量表，这些宽泛的量表无法鉴别儿童是否有ADHD.
推荐5：评价儿童ADHD应该包括对共患病的评价。
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
接受ADHD评价的儿童常常伴随多种其他心理和发育疾病。1/3 ADHD儿童有至少1种合并疾病。
共患疾病 估计患病率的可信区间%
对立违抗障碍 27.2-43.8
品行障碍 12.8-41.3
焦虑症17.6-35.3
抑郁症11、2-26、6
学习困难 12.0-60.0
推荐6：其他诊断试验不适于常规用于ADHD的诊断。
证据等级：好；推荐强度：强烈推荐
其他诊断试验对确诊ADHD意义不大
定期对儿童进行高血铅水平监测对诊断ADHD没有意义
甲状腺水平异常与发生ADHD没有显著关系
目前文献不支持在诊断ADHD时常规应用脑电图检查
目前证据不支持在诊断ADHD时采用目前的任何连续操作检验
将来研究的领域
进一步研究DSM－IV分型的有效性
诊断过程
结论：指南强调：
1）利用DSM-IV标准诊断。
2）获取关于儿童在不止1个环境中的症状的重要性，尤其是学校。
3）对可能增加诊断或治疗难度的共患疾病的鉴别。
冀公网安备 13090202000217号
