护理动态
休克护理常规及健康教育
休克护理常规及健康教育
【概述】
休克是由于各种原因引起的机体有效循环血量锐减、组织灌注不足，以致细胞代谢障碍、重要器官受损的综合征。根据病因可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。低血容量性休克分为创伤性和失血性休克两类。
【临床表现】
临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。随着病情的逐渐变化，各期的特点表现如下：
1. 休克早期：是机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精
神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。
2. 休克期：机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感
觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减少或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。
3. 休克晚期：病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不
规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。
【评估要点】
1. 休克的原因与分类。
2. 生命体征：血压与脉压、体温脉搏、呼吸型态，意识状态。
3. 尿量、尿比重，皮肤粘膜颜色及温度。
4. 实验室检查结果：血常规，血气分析，电解质测定，中心静脉压，心排量。
5. 药物效果及副作用。
【护理诊断】
1. 体液不足：与大量失血失液有关。
2. 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。
3. 体温异常：与感染、组织灌注不足有关。
4. 有感染的危险:与免疫力低、抵抗力下降，侵入性治疗有关。
5. 有皮肤完整性受损的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关。
【护理措施】
1. 执行危重症疾病一般护理常规。
2. 发现患者休克后，分秒必争进行抢救，设专人护理。
3. 采取去枕平卧或中凹位，注意保暖。
4. 保持呼吸道通畅，立即给予氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。
5. 遵医嘱迅速建立两条以上的静脉通路，根据血压情况按医嘱使用扩容及血管活性药物，并应注意补液速度，以防脑水肿。
6. 密切观察病情变化，严格记录出入量,尤其注意观察尿量,准确做好护理记录。
7. 对心源性休克病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。
8. 对过敏性休克病人，遵医嘱用氢化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液内静脉滴注，或用0.1%肾上腺素1ml皮下注射。
9. 对急性中毒引起的休克病人应迅速洗胃，减少毒物吸收，遵医嘱及时应用解毒药物。
10. 对感染性休克病人，及时遵医嘱用大量抗生素和激素治疗。
【概述】
休克是由于各种原因引起的机体有效循环血量锐减、组织灌注不足，以致细胞代谢障碍、重要器官受损的综合征。根据病因可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。低血容量性休克分为创伤性和失血性休克两类。
【临床表现】
临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。随着病情的逐渐变化，各期的特点表现如下：
1. 休克早期：是机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精
神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。
2. 休克期：机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感
觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减少或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。
3. 休克晚期：病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不
规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。
【评估要点】
1. 休克的原因与分类。
2. 生命体征：血压与脉压、体温脉搏、呼吸型态，意识状态。
3. 尿量、尿比重，皮肤粘膜颜色及温度。
4. 实验室检查结果：血常规，血气分析，电解质测定，中心静脉压，心排量。
5. 药物效果及副作用。
【护理诊断】
1. 体液不足：与大量失血失液有关。
2. 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。
3. 体温异常：与感染、组织灌注不足有关。
4. 有感染的危险:与免疫力低、抵抗力下降，侵入性治疗有关。
5. 有皮肤完整性受损的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关。
【护理措施】
1. 执行危重症疾病一般护理常规。
2. 发现患者休克后，分秒必争进行抢救，设专人护理。
3. 采取去枕平卧或中凹位，注意保暖。
4. 保持呼吸道通畅，立即给予氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。
5. 遵医嘱迅速建立两条以上的静脉通路，根据血压情况按医嘱使用扩容及血管活性药物，并应注意补液速度，以防脑水肿。
6. 密切观察病情变化，严格记录出入量,尤其注意观察尿量,准确做好护理记录。
7. 对心源性休克病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。
8. 对过敏性休克病人，遵医嘱用氢化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液内静脉滴注，或用0.1%肾上腺素1ml皮下注射。
9. 对急性中毒引起的休克病人应迅速洗胃，减少毒物吸收，遵医嘱及时应用解毒药物。
10. 对感染性休克病人，及时遵医嘱用大量抗生素和激素治疗。
冀公网安备 13090202000217号
